" Conflictos en Terapia Acuática, situación Norteamericana"

Autor; Andrea Poteat Salzman, MS,PT

Traducido por Rafael Prieto, fisioterapeuta especialista en acuaterapia.

Pregunta: ¿qué es el ejercicio acuático terapéutico y quién puede practicarlo? ¿ Qué formaciones necesaria para considerarse capacitado para la práctica de la terapia acuática? ¿Debe uno poseer la titulación universitaria en Fisioterapia o existe un programa de estudios específico de rehabilitación acuática encaminada hacia una formación universitaria o certificado homologado?

Respuesta: en el futuro, se le podría preguntar a cada abogado estatal general (como ya se ha hecho bastante sobre el tema de las manipulaciones articulares). Puede que incluso la legislación estatal restrinja el uso del término “terapia acuática” o “terapeuta acuático”. Pero por ahora reina la confusión por la ausencia de una autoridad legal en este tema. Planteemos pues, de modo lógico, la cuestión.

Punto # 1. Para determinar quién puede practicar la terapia acuática, debemos definir qué es “terapia acuática”.

Definición de Terapia acuática: procedimiento empleado para mejorar la función mediante la aplicación de ejercicios acuáticos terapéuticos. Estos procedimientos requieren una atención constante por parte de un terapeuta formado para llevar a cabo ejercicios acuáticos terapéuticos. Sinónimos comunes: Rehabilitación Acuática, Aqua Therapy, Pool Therapy (terapia en piscina), Water Therapy (terapia en agua), Hidroterapia (fuera de USA).

Primero, anotar que la terapia acuática es considerada un procedimiento terapéutico y no una modalidad. Existen numerosas distinciones técnicas y prácticas entre la práctica de la terapia acuática y la aplicación de modalidades terapéuticas.

Definición de Modalidad Terapéutica: aplicación de un agente físico sobre tejidos biológicos con el fin de obtener cambios terapéuticos; incluido pero no limitado a la energía térmica, acústica, luminosa, mecánica o eléctrica. La bañera de remolino para la recuperación de heridas o la hidroterapia, son consideradas por la Asociación Médica Americana (AMA) una modalidad.

Definición de Procedimiento Terapéutico: manera de producir cambios mediante la aplicación de servicios o técnicas clínicas con el fin de mejorar la función. Es un requerimiento el contacto uno a uno del médico o terapeuta y el paciente. Un procedimiento requiere normalmente la participación del paciente.

Es innegable que el agua ha sido históricamente empleada como modalidad para conseguir, a través de la inmersión del cuerpo o parte de él, la transmisión pasiva de calor, frío, químicos, fricción, presión o una combinación de los mismos. De todos modos es importante distinguir la diferencia entre el uso del agua como modalidad pasiva y el uso del agua como procedimiento activo. El término terapia acuática evidentemente debería ser reservada para la posterioridad por la forma escogida por la AMA de definirla.

Segundo, anotar que es necesario distinguir el término “terapia acuática” de los términos “actividades acuáticas adaptadas (adapted acuatics)” y “fitness acuático”.

Definición de Actividades Acuáticas Adaptadas (Adapted Acuatics): programa de aprendizaje de natación para individuos discapacitados.

Definición de Fitness Acuático: modalidad de ejercicio acuático muy distinta a la natación y al ejercicio terapéutico, llevada a cabo a cara fuera de agua, en posición vertical y a varias profundidades, con la finalidad de mejorar la salud física y/o mental.

Ni las actividades acuáticas adaptadas ni el fitness acuático son considerados procedimientos o modalidades terapéuticas por la AMA.

Tercero, anotar que terapia acuática definida por la AMA no está “atada” a una sola profesión. Discutiblemente puede ser llevada a cabo por varios proveedores de salud legalmente regulados,con áreas de práctica que les permita desempeñar tales servicios (ver punto # 2) y que tienen el permiso para usar los códigos de procedimiento convenientes de AMA (CPT).

De todos modos, todos los proveedores sanitarios legalmente autorizados para practicar terapia acuática no lo están para llevar a cabo una intervención dentro del término enmarcado de “terapia acuática”. En otras palabras, los proveedores deben operar bajo los mismos ámbitos de práctica que en tierra firme. No por entrar en la piscina se unifican todos los ámbitos.

Ejemplo: los ámbitos de práctica de los Fisioterapeutas no incluyen el control de la respiración en el empleo de la comunicación verbal, de modo que cuando un fisioterapeuta trabaja en el medio agua, su práctica en terapia acuática no puede incluir la práctica de la logopedia aunque ello parezca una extensión natural de su trabajo.

Ejemplo: los ámbitos de práctica de un Masoterapeuta incluyen el trabajo de masaje corporal y algunas modalidades adjuntas, de modo que si un masoterapeuta trabaja en el agua, su práctica en terapia acuática estarían limitados a dichos servicios (la definición exacta de lo que estas actuaciones entrañan están sujetas a la definición encontrada en los estatutos de cada profesión). Su ámbito de trabajo no le capacita para desempeñar ejercicio acuático terapéutico, movilizaciones articulares o cualquier intervención que no esté incluido como parte y en la parcela de su práctica. Esto es así aunque el masoterapeuta haya recibido una formación educativa continuada donde haya aprendido tales actuaciones.

Ejemplo: los ámbitos de práctica de los Kinesioterapeutas están enmarcados en el ejercicio terapéutico y la educación, de manera que si un kinesioterapeuta trabaja en el agua, su práctica en terapia acuática estará enmarcada dentro del ejercicio terapéutico y la educación. No puede llevar a cabo actuaciones o servicios que no estén incluidos dentro de su ámbito de práctica, como el masaje u otras terapias manuales.

Finalmente, es importante anotar que no todos los profesionales están legalmente capacitados para trabajar con todos los pacientes en todo momento. En algunos estados, los masoterapeutas están restringidos al trabajo con individuos “aparentemente sanos” y no pueden ver clientes para realizar intervenciones terapéuticas.

De acorde con la Asociación Americana de Kinesioterapia, los kinesioterapeutas sólo pueden trabajar con individuos médicamente estables en servicios de rehabilitación post-aguda.

Fisiólogos del ejercicio clínico (en Louisiana, el único estado que los reconoce) sólo pueden “formular, desarrollar llevar a cabo protocolos y programas de ejercicios, dirigir pruebas de ejercicio graduado y proporcionar educación acerca de tales programas de ejercicios y tests en un programa de rehabilitación cardiopulmonar (bajo la dirección, aprobación y supervisión de un médico licenciado)...”.

En algunos estados, los entrenadores de atletismo (athletic trainers) no pueden trabajar con individuos que no sean atletas de equipo (como en la definición tradicional). Cualesquiera que sea la limitación que pueda tener cualquier proveedor de salud en tierra, debe mantenerse al entrar en la piscina.

Conclusión: el término “terapia acuática” es un término paraguas ; se emplea según convenga para describir múltiples procedimientos terapéuticos 1:1 en el agua. De todos modos la naturaleza exacta de estas actuaciones y servicios difieren según sea la profesión que introduce a sus pacientes en el ámbito acuático. Todas las cosas no se “unifican” al entrar en el agua. Toda intervención terapéutica no es igual para cualquier proveedor.

Punto #2. Salvo pocas excepciones, los diferentes organismos y servicios sanitarios regulados por el estado únicamente pueden desarrollarse por individuos en posesión de un permiso legal, a través de los estatutos estatales comúnmente conocidos por el decreto de práctica, para llevar a cabo tales actuaciones o servicios.

Con el fin de determinar quién puede proveer salud en los EE.UU., debemos examinar los códigos legales de práctica. Los códigos de práctica son típicamente exclusivos- en otras palabras, reservan el derecho a desempeñar funciones sanitarias a profesionales con un ámbito legal de práctica.

Los decretos de práctica por regla general describen las intervenciones terapéuticas (p. Ej. Ejercicio terapéutico, reeducación neuromuscular, entrenamiento de la marcha, terapias manuales, entrenamiento ADL , masaje, etc.) que únicamente pueden ser llevadas a cabo por individuos que reúnen ciertos requisitos educacionales, de formación, de pruebas y título. Esto es así ya sea la intervención práctica en un entorno de tierra o en el agua.

Dicho en otras palabras, una vez el estado haya delimitado el territorio para una determinada profesión sanitaria (empleando la Fisioterapia como ejemplo),únicamente licenciados/ registrados/ PTs certificados/ PTAs (o individuos cuya práctica sea bajo la dirección de un PT/ PTA) pueden llevar a cabo dichas actuaciones o darlo a entender.

Existen algunas excepciones legales para estos criterios: estudiantes en formación; otras profesiones sanitarias legalmente reguladas que coinciden en parte en el ámbito de trabajo; y/ o profesiones sanitarias que poseen exenciones legales.

Un ejemplo de proveedor exento sería un kinesioterapeuta que lleva a cabo ejercicios terapéuticos y servicios educativos en el Sistema Administrativo Veterano (Veteran´s Administration system). Aún así, estas intervenciones estarían consideradas dentro del ámbito de práctica de otros estatalmente regulados proveedores sanitarios, regulaciones federativas, así como aquellos oficiados por el Departamento de Asuntos veteranos de EEUU (US Department of Veteran´s Affairs), ley estatal reemplazada. Así, los kinesioterapeutas tienen el para trabajar en el sistema de Asuntos Veteranos (VA system) aunque normalmente no están regulados por un decreto de práctica estatal.

Conclusión: los individuos que desean llevar a cabo cualquier acto o servicio regulado por su estado deben reunir los requerimientos educacionales, formativos, de pruebas y/ o requisitos de titulación redactados por un decreto estatal de práctica (como el Decreto de Práctica de Fisioterapia) o estar exento del mismo. Individuos que no reúnan estos criterios no poseen el permiso para realizar tales actos o servicios o dar a entender que están llevando a cabo tales actos o servicios- tanto en tierra como en agua.

Punto #3. Para determinar si un proceso certificativo puede autorizar a un individuo para la práctica, primero debemos examinar el sustento legal de dicha certificación.

En algunos casos, un examen nacional de certificado – no un examen de licenciatura- sirve como proceso de permiso para la práctica. En estos casos, cada estado individual ha determinado si un certificado satisface los prerrequisitos de pruebas necesarios para practicar una determinada profesión sanitaria en dicho estado. Es importante anotar que tales certificados alcanzaron ese estatus por reunir unos rigurosos criterios determinados por un agente federal reconocido, como la Comisión Nacional de Agencias Certificadoras (National Commision for Certifying Agencies) de la Organización Nacional para la competencia Segura (National Organization for Competency Assurance´s –NOCA-). Los certificados no acreditados de este modo pueden no ser percibidos como válidos por el gobierno estatal, contratantes y el público. Para un listado completo de las certificaciones actualmente acreditados por NOCA, entrar en www.noca.org .

Ejemplo: algunos estados permiten a los masoterapeutas ejercer la práctica basándose en su habilidad para superar el certificado del Colegio Nacional de Certificados de Masaje y Trabajo Corporal (National Certificaton Board for Therapeutic Masaje and Body Work –NCBTMB-). Este certificado está acreditado por la Comisión Nacional de agencias Certificadoras de la Organización Nacional para la Competencia Segura (NOCA).

No se conocen en la actualidad otros certificados del tipo “permiso para la práctica”, además de los mencionados arriba, que afecten la habilidad legal para practicar Terapia acuática. Hasta que los gobiernos estatales establezcan y den un certificado acuático como camino o prerrequisito para la práctica, el certificado de terapia acuática y fitness acuático debería contemplarse como estrictamente docente en naturaleza y no una razón para “validar” su práctica.

De 2000, sólo existe una organización que provee certificados de terapia acuática, el Instituto de Terapia Acuática y Rehabilitación (Aquatic Therapy & Rehabilitation Institute).

El Certificado de ATRI: en 1999, el Instituto de la Terapia Acuática y la Rehabilitación (Aquatic Therapy & Rehabilitation Institute –ATRI-) (Chassell, Michigan) empezó a ofrecer el certificado de “practicante en la industria de terapia acuática y rehabilitación (ATRI)”. El proceso de certificación de ATRI, abierto a proveedores sanitarios y personas laicas con experiencia de vida, no extiende la autorización legal o protección para practicar terapia acuática. Según ATRI, los individuos no permitidos para practicar terapia acuática antes de obtener esta certificación no deberían creer que se convertirán en “terapeutas acuáticos certificados” capacitados para la práctica tras haber obtenido este certificado. Hasta ahora el certificado de ATRI no ha sido acreditado por la Comisión Nacional de Agencias Certificadoras de la Organización Nacional para la Competencia Segura (NOCA). Para más información acerca del proceso de certificación de ATRI, contactar ATRI en el teléfono (906) 482-9500, fax (906) 482-4388, o en www.atri.org .

Desde que tal certificado no puede hoy día abrir la puerta legal para practicar terapia acuática, la necesidad de un certificado general auténtico que abarque ámpliamente el campo es un plato caliente en debate. Certificado implica que el individuo este ahora cualificado para la práctica en el campo. Y es allí donde se asienta el punto débil de un certificado general.

Cada uno de los certificados arriba discutidos (masoterapia, entrenador deportivo, terapia ocupacional,...) aceptados hoy día como prueba para la competencia por los gobiernos estatales están limitados a individuos de un determinado campo o disciplina.

De todos modos, desde que la terapia acuática está compuesta de únicas (a veces mutuamente exclusivas) intervenciones para cada profesión sanitaria, no puede haber un sólo campo unificado de terapia acuática. Desde el momento en que no haya dos disciplinas que compartan el mismo ámbito de práctica, ningún examen de terapia acuática podrá cubrir información que no esté legalmente dentro de los ámbitos de práctica de todos los que tienen el permiso para examinarse. En lugar de esto sería necesario suprimir todos los elementos que tuvieran que ver con ámbitos no comunes.

Tal examen, limitado a tópicos acuáticos no específicos de un campo (mecánica de los fluidos, principios de manejo de pacientes, manejo del riesgo y la seguridad), se convertiría en algo completamente diferente a un examen de terapia acuática. Se convertiría en un examen híbrido de actividades acuáticas adaptadas, fitness acuático y operario de piscina (para lo cual hay ya numerosos certificados).

Pero, aún es más complejo. Añade a la variedad de profesionales sanitarios permitidos para realizar el examen, los individuos que tienen experiencia trabajando en agua, pero sin ámbito legal de práctica. ¿Cómo puede un simple examen (abierto a todos estos individuos) certificar competencia en “terapia acuática” cuando algunos que hacen el examen están legalmente excluidos para llevar a cabo intervenciones consideradas dentro de un ámbito de práctica profesionalmente regulada (p.ej. reeducación de la marcha, masaje, ejercicio terapéutico, movilizaciones y demás)?

Ya que no parece ser apropiado un examen para un certificado en terapia acuática, por la mezcla de personas existentes, si parece permisible para dicha mezcla la realización de un examen para obtener un certificado en fitness acuático. ¿Por qué? ¿Cuál es la diferencia? Fitness acuático ( y fitness y servicios para el bienestar en general ) no son servicios regulados, mientras que la terapia acuática si lo es. En los estados que regulan sus proveedores o profesionales de salud, los servicios terapéuticos como ejercicio terapéutico, terapia manual y reeducación neuromuscular sólo pueden ser llevados a cabo por profesionales cuyos códigos estatales les permitan la práctica. Esto afecta al hecho de que el ambiente sea acuático o de tierra (seco). (A tener en cuenta las excepciones).

En terapia acuática el potencial para dañar a un cliente es relativamente alto, mientras que en el fitness acuático el potencial para dañar a un cliente es relativamente bajo. En fitness acuático, el balance coste-beneficio está más del lado del beneficio. Por esta razón, los organismos certificadores de fitness acuático pueden tener un umbral de responsabilidad más bajo; los instructores de fitness pueden ser enseñados más absolutismos (banderas rojas, precauciones/ contraindicaciones, técnicas de ejecución de ejercicios), a diferencia de las técnicas de asesoramiento y evaluación. Los instructores están trabajando hacia un interés grupal, no diseñando un programa para las deficiencias de un solo individuo, limitaciones funcionales y discapacidades y por esta razón no tienen que demostrar capacidades de decisión crítica al mismo nivel que si estuvieran llevando a cabo terapia. En contraste, en terapia acuática, lo “invisible” es a veces lo “esencial”.

Las decisiones tomadas por un terapeuta en cuanto a diagnóstico, pronóstico y tratamiento, están basados en un entendimiento más profundo del cuerpo de un individuo. Por ello, hay una razón válida de por qué un certificado en fitness acuático puede ser ofrecido de forma apropiada a diferentes disciplinas (e incluso a personas no expertas) y por qué un certificado en terapia acuática probablemente no.

Conclusión: si una organización desarrollara unos criterios básicos voluntarios para la terapia acuática, la comunidad terapéutica probablemente se pondría de acuerdo en cuanto a algunos elementos centrales comunes a cada profesión. Los profesionales en terapia acuática necesitan criterios diferentes a los profesionales de trabajo en seco o tierra firme. La parte complicada aparece cuando vamos más allá de los criterios hacia un certificado unificador que responda por la práctica segura de la terapia acuática. En lugar de esto, cada disciplina debería de trabajar para proveer a sus miembros, como mínimo, unos criterios básicos. Nota: el comentario común de “esperar una acción tan individualista tardará demasiado (y que, mientras tanto, algo es mejor que nada)” es un argumento inválido. Algo impropio es raramente mejor que nada.

No hay una única disciplina “dueña” del agua. Las diferentes disciplinas terapéuticas e instructores de fitness/ y wellness tienen cosas únicas (y a veces mutuamente exclusivas) que ofrecer al público. Algunas coinciden, algunas no. Pero cada profesión debe mantenerse fiel a los criterios establecidos por su respectivo ámbito de trabajo y decreto de ley. Por estas limitaciones, parece inverosímil que un único certificado multidisciplinario pueda llegar a servir como criterio legal o prerrequisito para llevar a cabo el procedimiento terapéutico de terapia acuática.

Autor Andrea Poteat Salzman, MS,PT

(traducido por Rafael Prieto, fisioterapeuta especialista en acuaterapia)

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